Salud
Dadas las características particulares de cada Isapre, las diferencias en los requerimientos personales en salud y el cambio constante en las tarifas de los planes de salud como en los prestadores clínicos. Es vital optar por un análisis general de las compañías aseguradoras en salud para determinar la opción más idónea en relación costo beneficio.
En NEIRA&ASOCIADOS contará con asesoría de profesionales del área previsional que le permitirán evaluar todas las alternativas existentes en el mercado, además de asesoría en materia como cobertura, GES, CAEC Y ADECUACIÓN DE PLANES DE SALUD.
GES
¿Cuáles son las enfermedades cubiertas por GES?
Algunas de las enfermedades cubiertas son:
Insuficiencia crónica renal terminal.
Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.
Cáncer cervicouterino.
Alivio de dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos.
Infarto agudo al miocardio.
Diabetes mellitus tipo I.
Diabetes mellitus tipo II.
Cáncer de mama en personas de 15 años y más.
Disrafias espinales.
Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años.
Tratamiento quirúrgico de cataratas.
Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa.
Fisura labiopalatina.
Cáncer de menores de 15 años.
Esquizofrenia.
Cáncer de testículos en personas de 15 años y más.
Linfomas en personas de 15 años y más.
Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA.
Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años.
Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más.
Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más.
Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años.
Salud oral integral para niños de 6 años.
Prematurez.
Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso.
Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 354 años a 49 años.
Cáncer gástrico.
Cáncer de próstata en personas de15 años y más.
Vicios de refracción en personas de 65 años y más.
Estrabismo en menores de 9 años.
Retinopatía diabética.
Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.
Hemofilia.
Depresión en personas de 15 años y más.
Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sistomáticas.
Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más.
Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio.
Asma bronquial y severa en menores de 15 años.
Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.
Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada.
Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales.
Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más.
Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar.
Leucemia en personas de 15 años y más.
Urgencia odontológica ambulatoria
Salud Oral integral del adulto de 60 años.
Politraumatizado grave.
Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave.
Trauma ocular grave.
Fibrosis quística.
Artritis reumatoide
Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años.
Analgesia del parto.
Gran quemado.
Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
Enfermedades incorporadas el 1 de Julio de 2010
Retinopatía del prematuro.
Displasia pulmonar del prematuro.
Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro.
Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más.
Asma bronquial en personas de 15 años y más.
Enfermedad de Parkinson.
Artritis idiopática juvenil.
Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal.
Displasia laxante de caderas.
Salud oral integral de la embarazada.
Esclerosis múltiple remitente recurrente.
Hepatitis B.
Hepatitis C.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD GES (AUGE)
¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?
Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.
¿Cómo se bonifica una prestación AUGE otorgada fuera de la Red?
Sí las prestaciones son otorgadas fuera de la Red de prestadores AUGE, no tendrán la cobertura del Plan AUGE o GES.
¿Cómo se cubren las prestaciones de una complicación de una patología AUGE o GES?
Todas las prestaciones adicionales que deba recibir una persona que esté haciendo uso del AUGE o GES, y que no se encuentres contempladas en los Listados de Prestaciones Específicas del DS Nº 1 de 2010, deben ser cubiertas a través de la modalidad en que fueron otorgadas si está afiliado al Fonasa o según el plan Complementario de Salud y GES – CAEC, si está en una Isapre, sea que deriven o no de complicaciones.
¿Cuál es el precio del plan AUGE o GES?
Si usted está afiliado a Fonasa no debe pagar por la cobertura del Plan AUGE o GES. Si está afiliado a una Isapre, debe pagar por usted y cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento. Cada Isapre fija este monto libremente.
¿Cuáles son las garantías del plan AUGE o GES?
Las garantías vigentes son de acceso, oportunidad y protección financiera.
¿El AUGE o GES cubre el cáncer en menores de 15 años?
Los cánceres de menores de 15 años incluyen leucemias, linfomas y tumores sólidos.
¿Es posible cambiar el prestador de la red AUGE o GES?
Usted puede solicitar directamente al Fonasa o a la Isapre la designación de un nuevo prestador. No obstante, la institución no está obligada a designar un nuevo prestador.
¿Es posible que no entreguen el medicamento prescrito por el médico de la red AUGE o GES?
Cada problema de salud incorporada al AUGE tiene garantizadas distintas prestaciones y en algunos casos la canasta incluye los medicamentos como parte del tratamiento al que la persona debe someterse.
¿Puedo atenderme por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no lo haya hecho?
Independientemente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente, puede atenderse por la red AUGE o GES de su institución.
¿Qué cobertura existe para las urgencias dentales?
En el plan AUGE o GES se cubren prestaciones asociadas a patologías buco maxilo faciales, de aparición súbita, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención.
¿Qué hacer si un prestador de la Red AUGE o GES no cumple con el plazo para efectuar la prestación?
Si no se cumple con la Garantía de Oportunidad, el paciente deberá solicitar a la aseguradora la designación de un nuevo Prestador, llamado “segundo prestador” para estos efectos.
CAEC – COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
Una enfermedad de alto costo es una catástrofe difícil de enfrentar. Adoptar la decisión adecuada en estos casos es preponderante para un futuro sin apremios económicos. CAEC te da una cobertura financiera adicional a tu plan de salud, para optar a este seguro comprueba si estás en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato. Si es así, debes activarlo dentro de un plazo muy breve, La CAEC te permitirá obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados, siempre que hayan sido realizadas dentro del país. (Este seguro tiene un deducible).
¿Cómo opera la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) de las Isapres?
Este Beneficio Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) aumenta la cobertura que otorga al afiliado su plan de salud complementario para las prestaciones hospitalarias, así como también para algunas prestaciones ambulatorias que expresamente se indican en las condiciones del beneficio adicional.
¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC a un paciente afiliado a una Isapre?
El deducible se calcula de acuerdo a u n porcentaje de la cotización pactada en el plan de salud por el afiliado y por cada beneficiario que utilice.
¿Cuál es el procedimiento para acceder a la cobertura catastrófica CAEC?
El afiliado (a) o su representante debe concurrir a las personas de la Isapre, llenar y firmar el formulario denominado “Solicitud de incorporación a la red cerrada de cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) y GES – CAEC.
¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CEC de un paciente afiliado a una Isapre?
El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquel en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
¿Cuánto se debe presentar la solicitud de CAEC?
La cobertura catastrófica se debe solicitar antes de la hospitalización o de iniciar el tratamiento cubierto por el beneficio para que la Isapre designe un prestador de su red CAEC.
¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuanto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?
Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.
¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?
La CAEC cubre el traslado de un paciente solo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.
¿En qué hospital se puede atender un paciente catastrófico del Fonasa?
Hay diferentes establecimientos (hospitales y clínicas) en las diferentes regiones del país donde se derivan los pacientes según su diagnóstico.
¿Hay plazos para la atención catastrófica en el Fonasa?
Las atenciones contempladas en el Seguro Catastrófico deben ser otorgadas dentro de los plazos establecidos según el diagnóstico del paciente e indicación médica de intervención y/o tratamiento.
¿La CAEC cubre los medicamentos ambulatorios?
Los medicamentos ambulatorios están excluidos de la CAEC, salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapias para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los siclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
¿La cobertura catastrófica de las Isapres cubre prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?
En las Isapres no se cubren con la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.
¿La hospitalización domiciliaria puede ser cubierta por la cobertura catastrófica CAEC?
Esta cobertura procederá previa solicitud a la Isapre, cumplimiento de ciertas condiciones y derivación por parte de ésta a un prestador designado por ella.
¿Las enfermedades preexistentes son cubiertas por la CAEC?
La cobertura adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante el plazo de restricción que afecta a las enfermedades preexistentes declaradas o en el periodo que le reste al beneficiario para cumplir dicho plazo, según la fecha de suscripción de su contrato.
¿Las prestaciones no aranceladas son cubiertas por la CAEC?
Las Isapres no cubren con la CAEC todas aquellas atenciones médicas que no se encuentren codificadas en el Arancel de prestaciones asociado al plan de salud contratado.
¿Para qué sirve la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas?
Este beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado su Plan de Salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican.
¿Puede la Isapre modificar algún prestador de su red catastrófica o Red CAEC?
La Isapre podrá remplazar cualquiera de los prestadores de la Red CAE, informando de ello, previamente a la Superintendencia de Salud con 30 días de antelación a su incorporación formal a la Red CAEC, remitiéndole la información de capacidad de camas, pabellones quirúrgicos y especialidades del prestador. En todo caso, el prestador que se incorpore a la Red CAEC deberá mantener las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador remplazado.
¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuelas funcional grave?
Si, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre para activar dicho beneficio según corresponda.
¿Puedo acceder a la CAEC si opto por no atenderme por el plan AUGE o GES?
Solo tendrá la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de la CAEC y de la GES CAEC.
¿Qué es el deducible de la CAEC?
Se define como deducible a la suma de los copagos correspondientes a un mismo diagnóstico que deben acumularse para tener derecho a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas y que, en consecuencia no son de cargo de dicho beneficio, es decir, debe ser pagado por el afiliado.
¿Qué es la Cobertura Catastrófica o Seguro Catastrófico, CAEC?
En el Fonasa el seguro catastrófico bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas expresamente indicadas en dicho seguro. En las Isapres, la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de asalud otorgado por algunas Isapres, que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.
¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?
Es un conjunto de prestadores de salud, individuales (médicos) e institucionales (hospitales, clínicas, institutos) que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).
¿Qué hacer cuando el paciente ingresó a un prestador de la Red CAEC por una urgencia?
Tratándose de una hospitalización en un prestador de la Red CAEC originada por una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante deberá dar aviso a la Isapre dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso al centro asistencial.
¿Qué ocurre si un beneficiario (a) de Isapre renuncia al AUGE o GES para acceder a la CAEC?
No es recomendable renunciar al AUGE (entendiéndose que esto sólo puede ocurrir respecto de una patología AUGE o GES), pues éste le asegura la cobertura financiera GES, por la que debe cancelar sólo el 20% del valor de las prestaciones incluidas en las canastas, y el acceso a la cobertura GES-CAEC para las prestaciones que están contempladas en las Guías Clínicas.
¿Qué prestaciones cubre el seguro catastrófico del Fonasa?
El Seguro Catastrófico cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo tales como cáncer, cardiopatías complejas, derrames y tumores cerebrales.
¿Qué prestaciones no son cubiertas por la CAEC?
Las prestaciones cubiertas por el plan AUGE, las exclusiones de cobertura del contrato, las hospitalizaciones psiquiátricas, la hospitalización fuera de red o en el extranjero, entre otras, no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC.
ADECUACIÒN DEL PLAN DE SALUD .
¿Qué es una carta de adecuación?
Es la carta a través de la cual su Isapre le comunica la adecuación anual de su plan de salud. Esta es enviada al último domicilio que Ud. tiene registrado.
¿La Isapre puede subir el plan de salud?
La ley faculta a las Isapres a modificar el valor de los planes de salud, pero la jurisprudencia ha establecido que se debe cumplir requisitos de fundamentación y objetividad, lo que hace que el alza sea dejado sin efecto por los tribunales, por carecer de tales características.
¿Cómo se deja sin efecto el alza del precio del plan de salud?
A través de la interposición en la Corte de Apelaciones de un recurso de protección, por la vulneración de los derechos constitucionales, en especial el de propiedad que se tiene sobre los derechos emanados de los contratos.
¿El recurso de protección es efectivo para dejar sin efecto el alza?
Si, en estos momentos la jurisprudencia unánime de los tribunales superiores de justicia han avalado este recurso como un medio eficaz para dejar sin efecto el alza, al ser considerada como un acto arbitrario de las Isapres.
¿Tiene algún costo?
No, ninguno, es servicio 100% gratuito.
Si recibo la carta de adecuación ¿Qué debo hacer?
Importante: Guarde el sobre y la carta de adecuación, y comuníquese a la brevedad con nosotros, ya que es indispensable interponer el recurso dentro de los 30 días desde que el cartero haya entregado la carta.
¿Qué requisitos se necesitan para el éxito del recurso de protección?
El recurso debe interponerse dentro del plazo de los 30 días desde que la carta ha llegado a su domicilio. Generalmente tal fecha consta por estampado de correos en el sobre o por un código de seguimiento que ésta adehesados en el mismo sobre o impreso en la carta de adecuación.
Guardar el sobre y la carta de adecuación.